ไม่ว่าจะยุคใดสมัยใด ความผิดพลาดที่เกิดจากบุคลากรใหม่ในองค์กร ซึ่งยังไม่เคยชินกับระบบการทำงานขององค์กร จะมีให้เห็นอยู่เสมอ โดยเฉพาะองค์กรที่มีการทำงานสลับซับซ้อน ต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของหลายหน่วยงาน เป็นสำคัญเช่นโรงพยาบาล ถือว่าสำคัญที่สุดเพราะมีหน้าที่ดูแลรักษาชีวิตของคนไข้ จึงมีความซับซ้อนในการทำงานมาก ต้องอาศัยการทำงานเป็นทีม ถ้าเกิดความผิดพลาดอาจหมายถึงชีวิตคนไข้ได้
งานใน รพ.นั้นผมเปรียบเทียบให้เห็นชัดว่า ตามธรรมชาติ เมืองไทยมีแค่๓ฤดู คือฤดูร้อน ฤดูฝน และฤดูหนาว แต่ในรพ.เกือบทุกแห่งจะมีฤดู ที่4เพิ่มขึ้นมาคือ “ฤดูใบไม้ร่วง”
ผมเขียนบทความนี้เพื่อให้รพ.ทุกแห่งเตรียมความพร้อมในการรับบุคลากรทางการแพทย์ใหม่ ที่เพิ่งจบ เริ่มเข้ามาทำงานซึ่งอยู่ในช่วงเดือนมิถุนายนของทุกปี จะได้ไม่เกิดฤดูใบไม้ร่วงในรพ.ที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อชีวิตของคนไข้
“ฤดูใบไม้ร่วงในโรงพยาบาล”
นพ.พิษณุ ขันติพงษ์
ทุกๆปีในรพ.มักมีช่วงที่มีการเสียชีวิตของคนไข้ที่พบสูงกว่าช่วงอื่นๆจนเจ้าหน้าที่รพ.บางคนเปรียบเปรยว่าเป็น “ฤดูใบไม้ร่วง” ซึ่งพบว่าจะเกิดในช่วงเวลาที่มีการหมุนเวียนของบุคลากรทางการแพทย์ที่เพิ่งจบมาใหม่ทั้งแพทย์ พยาบาล เภสัชกรและวิชาชีพอื่นๆ ที่ยังไม่มีความชำนาญในการดูแลรักษาคนไข้ตลอดจนความเข้าใจในระบบการทำงานของรพ.ยังไม่ดีพอ จึงทำให้เกิดความผิดพลาดในการรักษาพยาบาลได้ง่าย
ผมจึงให้ความสำคัญกับการปฐมนิเทศน์บุคลากรที่เข้ามาทำงานใหม่ให้เข้าใจระบบการทำงานของเรา ไม่ว่าจะเป็นเรื่องความปลอดภัยของคนไข้ การอยู่เวรนอกเวลา การขอรับคำปรึกษาทางการแพทย์(consultation) การบริหารความเสี่ยงรวมถึงแนวปฏิบัติต่างๆที่รพ.ได้จัดทำขึ้นเพื่อให้เกิดความปลอดภัยต่อคนไข้
บุคลากรทางการแพทย์ทุกคนโดยเฉพาะแพทย์ พยาบาลจำเป็นต้องผ่านการกำกับดูแลอย่างใกล้ชิดจากรุ่นพี่ๆจนกระทั่งมั่นใจว่าสามารถให้การดูแลรักษาคนไข้ได้จึงจะอนุญาตให้ทำงานตามลำพังได้โดยต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของคนไข้เป็นสำคัญ
รพ.น่านได้ถือหลักการของ อ.นพ.บุญยงค์ วงค์รักมิตร ที่ใช้กันมายาวนาน กว่า 50 ปีว่า “สอนให้จำ ทำให้ดู อยู่ให้เห็น” ผมเห็นว่าเป็นประโยชน์อย่างมากในการนำมาปฏิบัติกับบุคลากรที่จบมาใหม่ในทุกองค์กร
“สอนให้จำ” หมายถึงมีการสอนด้านทฤษฎีให้น้องใหม่ได้เข้าใจอย่างถ่องแท้ โดยเฉพาะเมื่อมีการดูแลคนไข้จริงๆเนื่องจากความรู้ที่ได้จากตำราและโรงเรียนแพทย์นั้นจำเป็นต้องนำมาประยุกต์เพื่อใช้รักษาคนไข้เนื่องจากคนไข้แต่ละคนมีความแตกต่างกัน ต้นทุนชีวิตที่ไม่เหมือนกันทั้งด้านความรู้ สภาพร่างกายและจิตใจ จึงจำเป็นต้องเข้าใจและให้การดูแลที่เหมาะสมสำหรับแต่ละคน ตลอดจนต้องสอนให้ทุกคนรู้ถึงโรคที่พบบ่อย ความเสี่ยงต่างที่อาจขึ้นได้ใน รพ. แม้กระทั่งยาสำคัญๆที่มีระเบียบวินัยในการใช้เช่นยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการดื้อยาของเชื้อแบคทีเรีย แนวทางในการดูแลรักษาคนไข้ที่ป่วยเป็นโรคสำคัญ เพื่อป้องกันการระบาดในวงกว้าง ระบบต่างๆที่สำคัญเมื่อเกิดเหตุการณ์ภายในรพ.เช่นแผ่นดินไหว อัคคีภัย ตลอดจนแนวทางปฏิบัติเมื่อเกิดความผิดพลาดในการรักษาพยาบาล เกิดภาวะแทรกซ้อนในการรักษาคนไข้ที่รุนแรง หรือเกิดความขัดแย้งกับคนไข้และญาติ เป็นต้น
“ทำให้ดู” หมายถึงจะต้องมีการทำหัตถการต่างๆที่ใช้รักษาคนไข้ให้น้องใหม่ได้เห็นและจดจำโดยเริ่มตั้งแต่ข้อบ่งชี้ ข้อควรระวังและข้อห้ามในการทำหัตถการ นั้นๆเพื่อให้มั่นใจว่าปลอดภัยและที่จำเป็นอย่างยิ่งต้องรู้ถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการทำหัตถการนั้น ต้องวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วเพื่อให้การแก้ไขได้ทันท่วงทีและติดตามดูคนไข้จนมั่นใจว่าปลอดภัย ต้องแสดงขั้นตอนการทำอย่างละเอียดตั้งแต่การอธิบายให้คนไข้ ญาติเข้าใจและอนุญาตให้ทำหัตถการได้พร้อมเซ็นต์ใบยินยอมเพื่อรับการรักษา การจัดท่าคนไข้ การระงับความเจ็บปวดและทำเป็นขั้นตอนพร้อมอธิบายให้เข้าใจจนเสร็จ การติดตามอาการหลังทำหัตถการ ทุกขั้นตอนจะต้องมั่นใจว่ารุ่นน้องเข้าใจและสามารถทำได้ด้วยตนเอง
โดยในการทำหัตถการครั้งแรกๆของน้องใหม่ควรต้องทำภายใต้การกำกับดูแลของรุ่นพี่จนเกิดความมั่นใจและพี่ๆก็มั่นใจว่าน้องสามารถทำได้ด้วยตนเองแล้ว จึงจะอนุญาตให้ทำหัตถการเองได้เพื่อให้เกิดความปลอดภัยต่อคนไข้ และที่สำคัญที่สุดคือ
“อยู่ให้เห็น” หมายความว่าเมื่อน้องทำหัตถการใดๆเพื่อรักษาคนไข้แล้วเกิดปัญหาแทรกซ้อนหรือเกิดความไม่มั่นใจต้องการความช่วยเหลือหรือคำแนะนำจากรุ่นพี่ ถือว่าจะต้องมีการตอบสนองจากรุ่นพี่ทุกครั้งที่น้องต้องการความช่วยเหลือ สำหรับผมแล้วถือเป็นเกียรติอย่างยิ่งที่น้องๆตามมาช่วยดูแลคนไข้เพราะการช่วยชีวิตคนนั้นสำคัญเหนือสิ่งอื่นใดและยังช่วยให้น้องๆเกิดความมั่นใจและลดความเครียดความกังวลลงอย่างมากที่มีพี่มาช่วยดูแลคนไข้ เช่นเดียวกันบ่อยครั้งที่ผมต้องตามน้องๆมาช่วยดูแลรักษาคนไข้เช่นกัน คนไข้และญาติจะรู้สึกอุ่นใจเมื่อเห็นแพทย์หลายๆคนโดยเฉพาะแพทย์ที่อาวุโสที่คนไข้รู้จักหรือได้ยินชื่อเสียงมาช่วยกันดูแลรักษาคนไข้ เป็นการสร้างความสัมพันธ์อันดีงามระหว่างแพทย์กับคนไข้และญาติได้เป็นอย่างดี
ผมยังจำได้ว่ามีเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นครั้งหนึ่งเมื่อหลายปีผ่านมาแล้ว เวลาประมาณตีสี่ผมได้รับโทรศัพท์จากห้องผ่าตัดรพ.ว่าสูติแพทย์รุ่นน้องที่กำลังผ่าตัดคลอดต้องการความช่วยเหลือด่วนเนื่องจากรกฝังลึกทะลุไปถึงผนังกระเพาะปัสสาวะ คนไข้เสียเลือดมาก ผมรีบเดินทางจากบ้านไปรพ.ทันที ระหว่างทางก็คิดทบทวนว่าจะต้องวางแผนการรักษาอย่างไรบ้าง เมื่อไปถึงพบว่าคนไข้ได้เลือดไปมากกว่า20ขวดแล้ว แต่สัญญานชีพยังค่อนข้างดี(เนื่องจากคุณแม่ส่วนใหญ่เป็นคนปกติและมีสุขภาพดีจึงสามารถทนต่อภาวะแทรกซ้อนเช่นการเสียเลือดได้มากกว่าคนไข้อื่นๆ ด้วยเหตุผลเดียวกันนี้จึงเป็นเรื่องที่น่าเศร้ามากถ้าต้องสูญเสียคุณแม่ไป) น้องแพทย์ดูท่าทางอิดโรยมากเพราะผ่าตัดมานานกว่าสามชม.และเผชิญกับปัญหาใหญ่ เหนื่อยทั้งกายทั้งใจ น้องบอกว่าคนไข้ตั้งครรภ์ครั้งที่สาม สองท้องแรกได้รับการผ่าตัดคลอดโดยน้องเป็นคนทำเอง ครรภ์นี้มีโดยบังเอิญทั้งที่คุมกำเนิดอยู่ เพราะลูกคนที่สองอายุยังไม่ถึงขวบ อาการระหว่างตั้งครรภ์ปกติ อายุครรภ์ใกล้ครบกำหนด เกิดเจ็บครรภ์กระทันหันจึงได้รับผ่าตัดฉุกเฉินตั้งแต่ตีหนึ่งเศษ เด็กสมบูรณ์ดี แต่พบว่ารกฝังลึกทะลุไปถึงผนังกระเพาะปัสสาวะ จึงได้ตัดมดลูกออกบางส่วนแต่ยังคงมีเลือดออกจากเนื้อมดลูกส่วนที่เหลือ ผมขอให้น้องออกไปล้างหน้าล้างตาพักผ่อนสักพัก ผมเข้าทำการผ่าตัดแทนและให้ตามแพทย์เฉพาะทางระบบทางเดินปัสสาวะมาช่วยด้วย การทำผ่าตัดเพื่อหยุดเลือดค่อนข้างยากและซับซ้อน เกิดมีปัญหาแทรกซ้อนจำเป็นต้องผ่าตัดเอากระเพาะปัสสาวะออกและใส่สายที่ท่อไตทั้งสองข้างเพื่อระบายปัสสาวะ การผ่าตัดเสร็จสิ้นราวๆแปดโมงเช้า คนไข้ได้เลือดไปกว่าสามสิบขวด ต้องดูแลต่อในหอผู้ป่วยหนักและเสียชีวิตในอีกสามวันต่อมา ผมจำได้ว่าเช้าวันนั้นเมื่อออกจากห้องผ่าตัดได้พบสามีและญาติคนไข้ซึ่งเป็นคนที่ผมรู้จักดี ผมได้อธิบายให้ฟังเกี่ยวกับปัญหาที่เกิดขึ้นและการดูแลรักษาต่อ ทั้งหมดยกมือไหว้และกล่าวขอบคุณที่เห็นแพทย์มาช่วยกันรักษาหลายคนและเข้าใจว่าคนไข้มีอาการรุนแรงจริง เมื่อคนไข้เสียชีวิตทุกคนกล่าวเป็นเสียงเดียวกันว่าขนาดหมอพิษณุมาช่วยแล้วยังไม่รอดแสดงว่าถึงที่สุดแล้ว ทุกคนเข้าใจ ยอมรับและไม่สงสัยในการดูแลรักษาแต่อย่างใด
สำหรับน้องแพทย์ได้เข้าใจถึงวัฒนธรรมอันดีงามนี้และเชื่อว่าจะช่วยกันรักษาให้คงอยู่ต่อเนื่องไปอย่างไม่สิ้นสุด ผมเป็นรุ่นพี่ที่ทำงานอยู่รพ.แห่งนี้ก่อนที่น้องจะมาถึงสิบปี ย่อมต้องมีชื่อเสียงและเป็นที่ยอมรับมากกว่าน้องที่เพิ่งจบมาทำงานที่รพ.ได้ไม่นาน เราได้เรียนรู้อย่างมากมายสำหรับกรณีคนไข้คนนี้ตั้งแต่เรื่องปัญหาแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ในกรณีตั้งครรภ์หลังผ่าตัดคลอด การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนการวางแผนการรักษาและอื่นๆอีกมากมาย ที่สำคัญที่สุดคือเรื่องการทำงานเป็นทีมที่ยึดถือเอาคนไข้เป็นศูนย์กลางย่อมสำคัญเหนือสิ่งอื่นใด
ถ้าทุก รพ.สามารถทำสิ่งเหล่านี้ให้เกิดขึ้นจนเป็นวัฒนธรรมที่ดีงามแล้วผมเชื่อมั่นว่าฤดูใบไม้ร่วงในรพ.จะหายไปอย่างแน่นอน จะมีแต่ความสุขและรอยยิ้มของทุกคนจากการทำงานด้วยหัวใจ แม้บางครั้งเราอาจต้องสูญเสียคนไข้แต่ถ้าเราได้ทำงานอย่างเต็มความรู้ความสามารถ ด้วยความระมัดระวังและปรารถนาดีต่อคนไข้แล้วก็คงต้องยอมรับและนำมาเป็นกรณีศึกษาเพื่อหาแนวทางป้องกันสำหรับคนไข้คนอื่นๆต่อไป
“ขอบคุณที่เป็นคนดี”
