โดยทั่วไปแล้ว รพ.ทุกแห่งจะให้การดูแลรักษาคนไข้อย่างดีที่สุด ซึ่งคำว่าดีที่สุดในด้านศักยภาพก็ขึ้นกับว่า รพ.นั้นมีขนาดเท่าใด มีจำนวนเตียงคนไข้มากน้อยเพียงใด สามารถรับผิดชอบดูแลประชาชนในพื้นที่เท่าใด รพ.บางแห่งแม้ว่าจะมีขนาดเล็กแต่ด้วยตำแหน่งอยู่ในถิ่นทุรกันดารที่การคมนาคมลำบากใช้เวลานานในการเดินทางเพื่อส่งต่อคนไข้ อาจจำเป็นต้องมีศักยภาพที่สูงกว่ารพ.ระดับเดียวกัน ทั้งนี้เพื่อสามารถให้การดูแลรักษาคนไข้ในระยะวิกฤติก่อนส่งตัวไปรพ.ขนาดใหญ่ที่มีศักยภาพดูแลรักษาได้ดีขึ้น
รพ.สต.ที่มีอยู่เป็นจำนวน 9 พันกว่าแห่งเกือบทุกตำบล จัดเป็นหน่วยบริการที่เล็กที่สุด มีพยาบาลวิชาชีพ นักวิชาการสาธารณสุขประจำอยู่ 24 ชม. ตามหน้าที่นั้นควรเน้นหนักในการส่งเสริมและป้องกันโรคกับประชาชนในพื้นที่เพื่อให้มีสุขภาพพลานามัยแข็งแรงทั้ง กาย จิตวิญญาณ และสังคม ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการให้ความรู้เกี่ยวกับสุขภาพ อาหารการกินการออกกำลังกายตลอดจนปัจจัยต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง การฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันโรคต่างๆ แต่ปัจจุบันเนื่องจากมีคนไข้โรคเรื้อรังเพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมากไม่ว่าจะเป็นโรคความดันสูง เบาหวาน โรคหัวใจ โรคไตฯลฯ จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องทุก 1-3 เดือน ถ้าต้องให้คนไข้ไปรับการรักษาต่อที่ รพ.ชุมชน หรือ รพ.จังหวัดทำให้เกิดความลำบากในการเดินทาง คนไข้บางคนอายุมากเดินไม่ค่อยไหว หรืออยู่ตามลำพังไม่มีใครพาไป ส่วนใหญ่จึงให้มารับการรักษาต่อที่ รพสต. บางแห่งจะมีแพทย์จากรพ.ใหญ่มาช่วยตรวจและให้คำปรึกษาสัปดาห์ละ 1-3 วัน แต่จะมีการทำงานเป็นระบบเครือข่ายที่สามารถขอคำปรึกษาตามช่องทางต่างๆ ได้และมีแนวปฏิบัติที่ชัดเจนในการดูแลคนไข้ เมื่อไรจึงจะต้องส่งต่อไปพบแพทย์ใน รพ.ใหญ่ เป็นการสร้างความสะดวกให้คนไข้และได้รับยาอย่างสม่ำเสมอ และยังนำมาเป็นกรณีศึกษาให้ชุมชนเห็นตัวอย่างเกิดความตื่นตัวดูแลรักษาสุขภาพดีขึ้น บางแห่งเกิดความร่วมมือเป็นกลุ่มอาสาร่วมใจกันดูแลคนไข้ด้วยการเยี่ยมให้กำลังใจ และตรวจสอบการทานยาอย่างถูกต้องโดยมี อสม. (อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน) เป็นแกนนำ
ผมจำได้ว่าที่ รพ.น่าน จะมีแพทย์ซึ่งหมุนเวียนกันรับผิดชอบในการนำสถิติคนไข้ที่เสียชีวิตในแต่ละเดือนมาวิเคราะห์ว่ามีความผิดปกติอะไร มีการตายมากหรือน้อยกว่าเมื่อเทียบกับปีก่อนหรือไม่ คนไข้บางโรคที่ไม่สมควรตายทำไมจึงตายได้ มีอยู่ครั้งหนึ่งเดือนนั้น พบว่ามีคนไข้เสียชีวิตจากเส้นเลือดในสมองแตกถึง 4 ราย จากการทบทวนเวชระเบียนแล้วพบว่าทั้งหมดเป็นคนไข้ความดันโลหิตสูงรักษาที่รพ.น่าน ทั้ง 4 คนไม่ได้มาตรวจตามนัดทำให้ขาดยา 1-3 เดือน อาจเป็นเหตุให้ความดันขึ้นสูงจนเส้นเลือดในสมองแตก มีการให้ความคิดเห็นกันหลากหลายเพื่อแก้ไขปัญหาคนไข้ขาดยา ในที่สุดเกิดขบวนการในการตามคนไข้กรณีขาดนัดโดยใช้ทุกช่องทางที่มีอยู่ ขอความร่วมมือ อสม. ผู้นำชุมชนเพื่อตามคนไข้มารับยา ตั้งแต่นั้นมาไม่พบว่ามีคนไข้เสียชีวิตจากการขาดยาอีก
สำหรับ รพ.ชุมชน กว่า 700 แห่งทั่วประเทศนั้นมีการจัดระดับขนาด และศักยภาพของรพ.ตามตำแหน่งที่ตั้ง จำนวนประชากร บางแห่งมีขนาดใหญ่มีแพทย์เฉพาะทางครบแต่บางแห่งมีแต่แพทย์ทั่วไป สมัยก่อนแพทย์รพช.สามารถทำผ่าตัดได้เช่นผ่าตัดไส้ติ่ง ผ่าตัดคลอด ผ่าตัดไส้เลื่อนซึ่งมีคนไข้เป็นจำนวนมาก แต่หลังเกิดเหตุการณ์ที่ รพช.ร่อนพิบูลย์ นครศรีธรรมราช แพทย์ทำการผ่าตัดไส้ติ่งโดยใช้วิธีฉีดยาชาเข้าไขสันหลังเพื่อระงับความรู้สึกขณะผ่าตัด ซึ่งเป็นวิธีการรักษาที่ปฏิบัติกันมาตลอดและเป็นมาตรฐานการรักษาที่แพทย์ทุกคนสามารถทำได้ แต่ในรายนั้นคนไข้เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนการฉีดยาชาเข้าไขสันหลังซึ่งพบได้น้อย ส่วนใหญ่ให้การแก้ไขได้ แต่รายนี้เกิดรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต ญาติไม่พอใจไปแจ้งความที่สถานีตำรวจเพื่อดำเนินการฟ้องศาลทางอาญาเอาผิดแพทย์ (กรณีนี้ผมมีความสงสัยมาตลอดว่าทำไมศาลจึงรับฟ้องอาญาแพทย์ เพราะแพทย์ไม่ได้มีมูลเหตุอันใดที่จะทำร้ายหรือฆ่าคนไข้ แพทย์ไม่ใช่ฆาตกร ซึ่งในปัจจุบันมีข้อตกลงระหว่างแพทยสภากับสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ว่ากรณีที่คนไข้หรือญาติไปแจ้งความที่โรงพักทางตำรวจ จะต้องมีหนังสือแจ้งแพทยสภาเพื่อพิจารณาว่าควรรับแจ้งความเพื่อดำเนินคดีอาญากับแพทย์หรือไม่)
คดีนี้ศาลชั้นต้นตัดสินว่าแพทย์ผิด จึงเกิดผลกระทบต่อวงการแพทย์ครั้งยิ่งใหญ่ รพช.เลิกทำผ่าตัดเนื่องจากไม่มีวิสัญญีแพทย์ เป็นเหตุให้คนไข้ที่ป่วยเป็นไส้ติ่งอักเสบเกิดภาวะแทรกซ้อนมากมาย เช่น ไส้ติ่งแตกมากขึ้น เพราะต้องรอห้องผ่าตัดในรพ.จังหวัด ที่มีคนไข้ป่วยเป็นโรคยากต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางศัลยกรรมผ่าตัด ไส้ติ่งอักเสบที่ควรได้รับการผ่าตัดโดยเร็วกลับต้องส่งตัวมารักษาในรพ.ระดับจังหวัด เช่นเดียวกับคนไข้ทางสูติกรรมพบมีเด็กแรกเกิดขาดออกซิเจนมากขึ้นเนื่องจากต้องส่งต่อมาผ่าตัดคลอดใน รพ.จังหวัด กรณีทารกในครรภ์เกิดภาวะวิกฤต เป็นต้น
รพ.ทั่วไปของ สธ.มี 64 แห่ง รพ.ศูนย์ 25 แห่ง (จากสถิติสธ. พศ.2551) ต่างก็มีศักยภาพที่แตกต่างกันไปโดยการแบ่งพื้นที่เขตุสุขภาพทั่วประเทศรวม 13 เขต ทุกเขตุจะมี รพ.ศูนย์ที่มีศักยภาพในการดูแลรักษาประชาชนให้สิ้นสุดในเขตุของตนเอง นอกจากกรณีที่การเจ็บป่วยนั้นซับซ้อนเกินเหตุก็สามารถส่ง รพ.มหาวิทยาลัยภายในเขตนั้นๆ ได้ การทำงานจึงต้องอาศัยรูปแบบเป็นเครือข่ายตั้งแต่ รพ.สต. จนถึง รพท./รพศ. โดยยึดเอาคนไข้เป็นศูนย์กลางให้ได้ประโยชน์สูงสุด
ปัจจุบันเนื่องจากความก้าวหน้าทางการแพทย์มีมากขึ้น การรักษาโรคที่ซับซ้อนทำได้มากกว่าในอดีต อย่างไรก็ตามบางครั้งแพทย์ผู้รักษาต้องการที่จะรักษาคนไข้ให้ถึงที่สุด โดยลืมนึกไปว่าอาจเป็นการสร้างความทุกข์ทรมานให้คนไข้มากขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มีอายุมากหรือป่วยเรื้อรังจนรักษาไม่หายแล้ว จึงต้องคำนึงถึงศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ของคนไข้ด้วย จำเป็นต้องมีการพูดคุยปรึกษาหารือกันบ่อยๆ ที่มีอาการเปลี่ยนแปลงไปในทางเลวลงระหว่างฝ่ายแพทย์ที่รักษาและฝ่ายคนไข้โดยยึดเอาประโยชน์ของคนไข้เป็นสำคัญ บางครั้งในการช่วยชีวิตคนไข้กับการยืดชีวิตคนไข้เพียงชั่วขณะ ซึ่งเส้นแบ่งนั้นอยู่ใกล้กันมาก การยืดชีวิตเพียงชั่วขณะอาจทำให้เกิดการทุกข์ทรมานกับคนไข้และสิ้นเปลืองใช้เงินมาก ทำให้ลูกหลานไม่สบายใจที่ได้เห็นคนไข้ทรมานจากการรักษาเช่นการเจาะคอใส่ท่อช่วยหายใจ และหลายคนต้องเดือดร้อนจากการค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นโดยที่ผลสุดท้ายคนไข้ก็ต้องจากไป
การสร้างคนคุณภาพในรพ.จึงมีความสำคัญที่สุด คนคุณภาพจำเป็นต้องเริ่มจากการเปิดใจรับสิ่งใหม่ๆที่ดีขึ้น พร้อมรับการเปลี่ยนแปลงแก้ไขตนเอง ผมพบว่าในบรรดาเจ้าที่ รพ.นั้นแพทย์และบุคลากรสายวิชาชีพที่มีความรู้สูง บางคนเรียนต่อเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางแขนงย่อย บางคนจบปริญญาโท ปริญญาเอก บุคลากรเหล่านี้ส่วนใหญ่มีความมั่นใจในตนเองสูงมากจนทำให้ไม่ยอมรับความคิดเห็นผู้อื่น จึงจำเป็นที่จะต้องแก้ไขโดยลดการมีตัวตนเสียก่อน ซึ่งต้องอาศัยตนเองเท่านั้นเป็นสำคัญ และมีเพื่อนร่วมงานช่วยกัน feed back พร้อมกับการให้กำลังใจเป็นสำคัญ เมื่อคนในองค์มีคุณภาพแล้วรพ.คุณภาพจึงจะเกิดขึ้นอย่างมั่นคงและยั่งยืน
ดังนั้น การดูแลสุขภาพของประชาชนจึงจำเป็นต้องเริ่มจากการส่งเสริมให้ประชาชนมีสุขภาพ พลานามัยดี การป้องกันโรคติดต่อและโรคเรื้อรังที่ป้องกันได้ ด้วยการให้ความรู้กับประชาชนสำหรับโรคที่ป้องกันได้ การฉีดวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อบางชนิด แล้วจึงจะมาถึงการรักษาโรคให้ดีที่สุดสำหรับคนไข้แต่ละคนและตามมาตรฐานของ รพ. แต่ละระดับ จึงจำเป็นต้องมีการตรวจสอบคุณภาพของ รพ. ทุกแห่งและออกใบรับรองที่มีอายุจำกัดไว้เพื่อให้ประชาชนเกิดความมั่นใจเมื่อมาใช้บริการ
ผู้เยี่ยมสำรวจคุณภาพ รพ. จะต้องมาเยี่ยมสำรวจเป็นระยะๆ เพื่อให้มั่นใจว่า รพ. แห่งนั้นยังมีขบวนการคุณภาพอย่างต่อเนื่อง
ผมจะพูดอยู่เสมอว่ารพ.มีคุณภาพหรือไม่นั้น คนไข้และประชาชนจะต้องเป็นคนบอก และพวกเราที่ทำงานใน รพ. ย่อมรู้ดีที่สุดว่า รพ. เรานั้น มีคุณภาพหรือไม่ ผู้เยี่ยมสำรวจเป็นเพียงมาตรวจสอบระบบขบวนการคุณภาพว่ามีจริงหรือไม่ และมีการควบคุมให้เป็นไปตามข้อกำหนดตลอดเวลาหรือเปล่า จึงจะทำให้เกิดความปลอดภัยต่อคนไข้อย่างแท้จริง
ผมขอร้องให้ทุกคนที่ทำงานอยู่ใน “ธนาคารชีวิต” (คำที่ อ.นพ.บุญยงค์ วงค์รักมิตร พร่ำสอนพวกเรา) เป็นสถานที่ที่เขาเอาชีวิตของเขาหรือของคนที่เขารักที่สุดมาฝากให้เราดูแล เพราะเขามั่นใจว่าเราจะดูแลได้ ถือเป็นเกียรติอย่างมากจริงๆ เราจึงควรช่วยกันดูแลรักษาคนไข้อย่างเต็มความรู้ความสามารถ ด้วยความระมัดระวัง และด้วยความปรารถนาดีต่อคนไข้ตลอดไป
“ขอบคุณที่เป็นคนดี”
นพ.พิษณุ ขันติพงษ์
