ชีวิตสูติแพทย์ภูธร

ผมเขียนบทความนี้ เพื่อชักชวนให้แพทย์รุ่นน้องเข้ามาเรียนเป็นแพทย์เฉพาะทางสูตินรีเวช และเป็นกำลังใจให้สูติแพทย์ที่กำลังปฏิบัติหน้าที่อยู่ในรพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุขต่างจังหวัด แม้ว่าจะมีปัญหาเรื่องการฟ้องร้องที่พบบ่อยกว่าแพทย์สาขาอื่น แต่ก็ถือว่ายังคงพบได้น้อย ไม่ควรนำมารบกวนการทำงาน ขอเพียงดูแลผู้ป่วยทุกคนด้วยหัวใจ หน้าที่ของพวกเราคือสร้างคนคุณภาพให้กับแผ่นดินจึงมีคุณค่าอย่างมาก เมื่อเริ่มต้นชีวิตแรกเกิดที่มีคุณภาพ สิ่งดีๆย่อมจะตามมา ขอเอาใจช่วยทุกคนให้ทำงานต่อไปอย่างมีความสุข

หลังจบการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านด้านสูตินรีเวชกรรมจากรพ.ราชวิถี กรมการแพทย์ ผมเริ่มมาปฏิบัติหน้าที่เป็นสูตินรีแพทย์ในรพ.เชียงรายประชานุเคราะห์ ซึ่งเป็นรพ.ทั่วไป ประจำจังหวัดเชียงราย ในสมัยนั้นมีขนาด 700 เตียง ตั้งแต่เดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2527 หลังสอบวุฒิบัติฯเสร็จ จนขึ้นดำรงตำแหน่งรองผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์ต้นปี 2554 เป็นเวลานานร่วม27ปีเศษ

บางช่วงมีสูติแพทย์มากถึง 8 คน แต่มีช่วงหนึ่งที่มีสูติแพทย์น้อยที่สุดเพียง4คน ที่ต้องขอให้ราชวิทยาลัยประกาศเชิญชวนสูติแพทย์ให้ไปอยู่เชียงรายแต่ก็ไม่มีใครมาสมัคร ในขณะที่นั้นมีการคลอดมากกว่า 400 คนต่อเดือน และยังมีผู้ป่วยนรีเวชที่ต้องดูแลด้วย ทุกคนช่วยกันทำงานโดยไม่ได้แบ่งเป็นสูติหรือนรีเวชโดยเฉพาะ ต้องดูแลผู้ป่วยที่รับผิดชอบทั้งสูติและนรีเวช

เมื่อทำงานไปได้ระยะหนึ่ง CDC ของอเมริกาเข้ามาทำวิจัยเดี่ยวกับเอดส์มีการนำคอมพิวเตอร์มาช่วยในการบันทึกข้อมูล (จากเดิมที่บันทึกใน log book หรือสมุดบันทึกการคลอดเล่มใหญ่) ทำให้สามารถดึงตัวเลขมาวิเคราะห์ได้ง่าย

พบว่าผลงานที่พวกเราได้ทำมานั้นยังมีปัญหาด้านอนามัยแม่และเด็กมากเช่นการขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด การคลอดก่อนกำหนด ทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อย ฯลฯ จึงได้ร่วมกับกุมารแพทย์วางแนวทางแก้ไขปัญหาตั้งแต่ห้องฝากครรภ์ ห้องคลอด ห้องเด็กอ่อน ปรากฏว่าสามารถแก้ไขปัญหาไปได้ในระดับหนึ่ง แต่มีหญิงตั้งครรภ์จำนวนมากที่ส่งตัวมารับการรักษาต่อจาก รพ.ชุมชน ซึ่งส่วนใหญ่มีปัญหาเรื่องการฝากครรภ์ที่ยังไม่ได้มาตรฐาน จึงได้ชวนกุมารแพทย์ขยายงานออกไปให้ครอบคลุม รพ.ชุมชนทุกแห่งในจังหวัดเกิดเป็นคณะทำงานเพื่อแก้ไขปัญหาแม่และเด็กของจังหวัดเชียงราย เป็นแห่งแรกในประเทศไทย ก่อนที่จะมีคำสั่งจากกระทรวงสาธารณสุข ให้ตั้งคณะกรรมการแม่และเด็ก (MCH board) ทุกจังหวัด ซึ่งจากการทำงานกันอย่างหนักของสูติแพทย์ กุมารแพทย์และทีมงานที่เกี่ยวข้องในการสร้างองค์ความรู้ให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งจังหวัดตั้งแต่การฝากครรภ์ การคลอด หลังคลอด การดูแลทารกแรกคลอดรวมถึงการเก็บข้อมูลที่สำคัญ มีการจัดอบรมบุคลากร ประชุมวิชาการอย่างสม่ำเสมอเช่น Perinatal conference ระดับจังหวัดทุก3เดือน สร้างเครือข่ายการทำงานที่สามารถให้คำปรึกษาได้ตลอด24ชั่วโมง หลังทำงานหนักมาหลายปีสามารถแก้ไขปัญหาต่างๆได้อย่างเป็นรูปธรรม มีความสามัคคีในหมู่สูติแพทย์กุมารแพทย์รวมถึงแพทย์ที่อยู่มนรพ.ชุมชน จึงได้รับการแต่งตั้งให้เป็นประธานกรรมการงานอนามัยระดับเขตุเพื่อแก้ไขปัญหาอนามัยแม่และเด็กทั้ง8จังหวัดภาคเหนือ ได้ร่วมกันวางรากฐานในการทำงานร่วมกันของสูติแพทย์ กุมารแพทย์และทีมงานทั้ง8จังหวัด ซึ่งยังคงมีการทำงานร่วมกันอย่างเข้มแข็งถึงปัจจุบัน เป็นตัวอย่างให้เคสอื่นๆนำไปปฏิบัติ

ผมขอเชิญชวนให้ทั้งสูติแพทย์และกุมารแพทย์ได้เข้ามาร่วมมือกันทำงานเพื่อแก้ไขปัญหาสาธารณสุขพื้นฐานทางอนามัยแม่และเด็กที่มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่งในการที่จะได้ชื่อว่าเป็นประเทศที่พัฒนาแล้วอย่างแท้จริง ซึ่งเป็นหน้าที่ของพวกเราโดยตรง ทีมงานทั้งฝ่ายพยาบาล และทางสาธารณสุขจังหวัด เขาพร้อมอยู่แล้วขาดเพียงหัวหน้าทีมเท่านั้น เมื่อทำแล้วจะเกิดเครือข่ายมากมายโยงใยกันไปทั่วทุกพื้นที่ จะทำให้การทำงานมีความสุข มีเพื่อนร่วมงานที่เห็นใจกันร่วมทุกข์ร่วมสุขด้วยกัน ประโยชน์จะตกกับแม่และเด็กโดยตรงอย่างแน่นอน ยกตัวอย่างที่ชัดเจนคือเราสามารถป้องกันการตายของมารดาจากสาเหตุที่ป้องกันได้ เดิมจะต้องมีแม่ตายจากการตกเลือดหลังคลอดในเขตุเป็นประจำทุกปีโดยเฉพาะในพื้นที่ห่างไกล แต่จากการทำงานกันอย่างหนักปัจจุบันการตกเลือดหลังคลอดจนเสียชีวิตนั่นแทบจะไม่มีแล้ว แม้แต่จังหวัดแม่ฮ่องสอนที่มีพื้นที่ห่างไกลบนพื้นที่สูง เพราะมีโครงการอบรมผดุงครรภ์โบราณให้สามารถคัดกรองแม่กลุ่มเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดเพื่อให้มานอนรอคลอดใกล้รพ.แทนการคลอดที่บ้านในอดีตซึ่งเมื่อเกิดการตกเลือดหลังคลอด พามารพ.ไม่ทันเป็นเหตุให้เสียชีวิตได้ เมื่อนึกย้อนหลังแล้วผมเชื่อว่าพวกเราทุกคนจะเกิดความภาคภูมิใจในผลงานที่พวกเราซึ่งผมถือว่ามีต้นทุนชีวิตสูงเกิดในครอบครัวที่ดีมีโอกาสได้รับการศึกษาและเรียนสำเร็จเป็นแพทย์ จึงควรที่จะตอบแทนคุณของแผ่นดินด้วยการเป็นแพทย์ที่ดีปฏิบัติหน้าที่ให้ดีที่สุดและช่วยกันดูแลคนที่มีต้นทุนชีวิตต่ำกว่าเราด้วย

มีเพียงเรื่องเดียวที่ผมรู้สึกผิดหวังในการทำหน้าที่สูตินรีแพทย์ที่ไม่สามารถทำให้สำเร็จได้ดังที่ตั้งใจไว้คือการทำให้มะเร็งปากมดลูกหายไปจากประเทศไทย ผมคิดเช่นนี้ตั้งแต่แรกเพราะเป็นมะเร็งชนิดเดียวที่เราทราบได้ก่อนที่จะเป็นมะเร็ง ถ้าเราสามารถตรวจคัดกรองด้วยการทำPap smear และตรวจยืนยันด้วย colposcope พร้อมให้การรักษาตั้งแต่แรก เราก็จะสามารถลดปัญหามะเร็งปากมดลูกได้อย่างแน่นอน เมื่อผมและทีมงานสูติแพทย์ได้รณรงค์ในเรื่องนี้กันอย่างจริงจังเริ่มจากการอบรมเจ้าหน้าที่เพื่อทำการตรวจคัดกรองอย่างถูกวิธีจนถึงการเก็บและส่งสไลด์ตรวจเซลล์วิทยา ในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองเบื้องต้นจากรพสต.หรือรพ.ชุมชนใกล้บ้านผิดปกติ จะมีน้องๆสูติแพทย์นำเครื่อง colposcope และเครื่องมือผ่าตัดปากมดลูกด้วยลวดไฟฟ้า (LEEP) ไปตรวจรักษาผู้ป่วยถึงรพ.ชุมชน เพื่อความสะดวกสำหรับผู้ป่วยที่อาจเดินทางไปรักษาต่อในเมืองลำบาก

ทำไปได้ระยะหนึ่งพบว่าสถิติมะเร็งปากมดลูกของเชียงรายสูงขึ้นอย่างผิดสังเกตุ แต่พอดูรายละเอียดจึงเข้าใจได้ว่าส่วนใหญ่เป็นมะเร็งระยะเริ่มแรกหรืออยู่ในระยะเซลส์ผิดปกติ ต่อมาเรายังพบว่ามะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามน้อยลงเรื่อยๆ ผมจึงเชื่อว่าด้วยวิธีนี้เราน่าจะทำให้มะเร็งปากมดลูกหายไปจากเมืองไทยได้ โดยไม่ต้องพึ่งวัคซีนที่มีราคาแพงและไม่สามารถป้องกันได้100เปอร์เซ็นต์

ปัจจุบันปัญหาการผ่าตัดคลอดบุตรที่ไม่จำเป็นพบมากขึ้นทุกวัน รพ.บางแห่งมีอัตราการผ่าตัดคลอดถึงร้อยละ 60 เป็นเหตุให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อแม่และทารกแรกเกิด แม่บางรายเสียชีวิตจากการผ่าตัดเนื่องจากรกฝังลึกซึ่งเป็นสาเหตุมาจากเคยได้รับการผ่าตัดคลอดบุตรมาก่อน ทารกแรกเกิดมีปัญหาเรื่องระบบทางเดินหายใจมากขึ้น ความสำเร็จในการเลี้ยงนมแม่ลดลงด้วย ส่งผลกระทบต่อร่างกายและจิตใจทั้งแม่และลูก ผมขอให้สูติแพทย์ทุกคนได้คำนึงถึงผลกระทบที่จะเกิดขึ้นจากการผ่าตัดคลอดบุตรที่ไม่จำเป็นและเปลี่ยนทัศนคติสนับสนุนให้คลอดทางช่องคลอดเหมือนในอดีต ช่วยกันเป็นแนวคิดของแม่และคนในสังคม แม้ว่าจะยากแต่คงถึงเวลาที่สูติแพทย์ทุกคนต้องช่วยกันแล้ว

ในสมัยที่ศ.คลินิก นพ.สุรชัย อินทรประเสริฐ เป็นประธานราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ แห่งประเทศไทยฯ(รวสนท.)ได้แต่งตั้งให้ผมเป็นอนุกรรมการอนามัยแม่และเด็กของ รวสนท. นับว่าเป็นสูติแพทย์ภูธรคนแรกของสาธารณสุขที่เข้ามาทำงานให้ รวสนท.

เมื่อเข้ามาทำงานกับราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ฯผมมีโอกาสทำโครงการประชุมวิชาการสัญจร เพื่อให้กรรมการบริหาร รวสนท. มีโอกาสพบปะกับสูติแพทย์ต่างจังหวัด ทำให้เกิดความเข้าใจถึงปัญหาทางสูตินรีเวชที่แท้จริง สามารถนำมาพัฒนาหลักสูตรการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุด

ผมมีโอกาสเดินสายไปบรรยายและพูดคุยกับพี่ๆน้องๆสูตินรีแพทย์ต่างจังหวัด ได้พบเห็นปัญหาที่ทุกคนกังวลในเรื่องการฟ้องร้องที่มีแนวโน้มสูงขึ้นเป็นอันดับต้นๆเมื่อเทียบกับแพทย์สาขาอื่น ปัญหาที่พบและเป็นห่วงมากคือเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างสูติแพทย์ด้วยกันหรือสูติแพทย์กับเพื่อนร่วมงาน เช่นกุมารแพทย์ พยาบาล บางแห่งมีสูติแพทย์เพียง4คนแต่แบ่งเป็น4ก๊ก คนที่ทำงานด้วยก็ลำบากเพราะแต่ละคนต่างก็ตั้งเงื่อนไขต่างกัน ไม่มีการส่งเวรต่อกันหัวหน้ากลุ่มงานก็อยากลาออกทุกวันเพราะสั่งงานไม่ได้ จึงง่ายต่อการเกิดความผิดพลาดและนำพาไปถึงการฟ้องร้องได้ เนื่องจากไม่มีการทำงานเป็นทีม

โดยเฉพาะปัญหาผู้ป่วยส่วนตัวหรือที่นิยมเรียกกันว่าผู้ป่วยฝากพิเศษ พบว่ามีความเสี่ยงเป็นพิเศษด้วย สมัยที่ผมเป็นหัวหน้ากลุ่มงาน ผมไม่ได้ห้ามเรื่องผู้ป่วยส่วนตัวเพียงแต่ขอร้องน้องๆทุกคนให้การดูแลผู้ป่วยสามัญให้ดีด้วย บ่อยครั้งที่สูติแพทย์มาทำคลอดคนไข้ส่วนตัวเสร็จแล้วยังช่วยดูคนไข้สามัญที่มีปัญหาด้วย บางครั้งช่วยทำคลอดให้ด้วยทั้งที่ไม่ได้อยู่เวร จึงทำให้เกิดความสัมพันธ์อันดีงามฉันท์พี่น้อง ไม่เกิดการบริการแบบสองมาตรฐาน เมื่อมีผู้ป่วยฝากพิเศษมานอนรพ.บางครั้งตามแพทย์เจ้าของไข้ไม่ได้ก็จะมีแพทย์ที่อยู่เวรช่วยดูแลให้ จึงทำให้โอกาสที่จะถูกฟ้องร้องลดน้อยลง

ผมจะถือเป็นกฎที่ต้องปฏิบัติในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและเสี่ยงต่อการเสียชีวิต เช่น กรณีตกเลือดหลังคลอดและมีอาการช็อค พยาบาลเวรจะต้องตามสูติแพทย์อีกคนมาช่วยทันที ผมถือเป็นสิ่งสำคัญในการช่วยชีวิตเพราะต้องแข่งกับเวลา การตัดสินใจเป็นเรื่องสำคัญ เมื่อมีสูติแพทย์อีกคนมาช่วยจะทำให้ช่วยแบ่งเบาความรับผิดชอบ มีการปรึกษาร่วมกันจึงช่วยให้การตัดสินใจถูกต้องและรวดเร็วขึ้น ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลได้ทันท่วงทีและอย่างดีที่สุด ญาติๆจะรู้สึกอุ่นใจที่เห็นแพทย์มาช่วยกัน โดยเฉพาะแพทย์อาวุโสที่ทำงานมานานเป็นที่รู้จักของทุกคนเมื่อมาช่วยจะทำให้แพทย์ที่เพิ่งมาใหม่เกิดความเชื่อมั่นมากขึ้น

ขณะที่ดำรงตำแหน่งเป็นผู้อำนวยการรพ.น่านผมได้ขอให้ทุกกลุ่มงานมีแผนปฏิบัติในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤติ จะต้องมีการตามแพทย์(staff)อีกคนมาช่วยทันที อย่ารอจนสายเกินไป เพราะพวกเรามักมีความเชื่อมั่นตัวเองมากจนบางครั้งทำให้ไม่กล้าเอ่ยปากขอความช่วยเหลือจากแพทย์คนอื่น ผมยังเชื่ออยู่เสมอว่าถ้าพวกเรามีความเชื่อมั่นในตนเองให้พอดี เชื่อมั่นเพื่อนร่วมงานให้มากขึ้นจะทำให้ชีวิตความเป็นแพทย์มีความสุขมากขึ้นอย่างแน่นอน

อย่างไรก็ตามความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ยังคงมีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยเฉพาะสูติแพทย์นั้นจะมีความคุ้นเคยเป็นอย่างดีกับหญิงตั้งครรภ์เนื่องจากมีการดูแลกันมานานร่วม9-10เดือน ถ้ารักษาความสัมพันธ์นี้ให้ดี เมื่อเกิดความผิดพลาดหรือผลการรักษาไม่เป็นไปตามที่คาดไว้โอกาสที่จะเกิดการฟ้องร้องหรือร้องเรียนจะพบได้น้อยกว่าในรายที่ไม่มีความสัมพันธ์ต่อกัน สูติแพทย์บางคนหลบหน้าหรือหนีหายไปจะเป็นเหตุให้เกิดการฟ้องร้องมากขึ้นได้

เมื่อมีมาตรา 41 ของสปสช.ทำให้มีช่องทางในการเยียวยาโดยการให้เงินจำนวนหนึ่งเพื่อชดเชยความเสียหายที่เกิดขึ้นโดยไม่ต้องคำนึงถึงความถูกผิด ผมในฐานะกรรมการพิจารณาฯที่ทำงานมาหลายวาระพบว่าเป็นการเยียวยาที่ได้ผลดีมาก ผู้ป่วยและญาติมีความพึงพอใจเป็นส่วนใหญ่ กรรมการที่เป็นตัวแทนภาคประชาชนก็เข้าใจการทำงานของเราแม้ว่าส่วนหนึ่งเป็นสาเหตุจากความผิดพลาดของพวกเรา แต่เพราะพวกเราทำงานหนักในการดูแลผู้ป่วยมากผมจึงขอให้พวกเราเป็นผู้ดำเนินการเองในการเขียนคำร้องขอเงินชดเชยตาม ม.41 จะทำให้ลดการขัดแย้งได้มากและแสดงถึงความจริงใจในการดูแลผู้ป่วยด้วย ไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยหรือญาติเป็นผู้ดำเนินการเอง

ปัญหาความขัดแย้งที่นำไปสู่การฟ้องร้องนี้ เพิ่งจะมาเป็นปัญหาในช่วงสิบกว่าปีมานี้เอง เป็นเหตุให้ขาดแคลนสูติแพทย์ ความต้องการในการเรียนต่อสาขานี้ลดลงจนถือเป็นสาขาขาดแคลน ทั้งๆที่เป็นสาขาที่มีความสำคัญมากเพราะเป็นการสร้างคน ถ้าคนเราเกิดมาไม่มีคุณภาพทางร่างกายหรือจิตใจตั้งแต่แรกแล้วประเทศของเราจะเป็นอย่างไรในอนาคต

ยิ่งในปัจจุบันอัตราการเกิดลดลงอย่างมากใกล้จะต่ำกว่า 500,000 คนต่อปี ซึ่งในปี 2565  พบว่าอัตราตายมากกว่าเกิดถึง 90,000+ คน เราจึงต้องสร้างคนให้มีคุณภาพตั้งแต่เกิด

ผมถือว่าถ้าเราดูแลคนไข้อย่างเต็มความรู้ความสามารถ ด้วยความระมัดระวังและด้วยความปรารถนาดีต่อคนไข้และญาติแล้ว ไม่ว่าผลการรักษาจะเป็นอย่างไร คนไข้ ญาติจะยังคงเชื่อถือเราเสมอ

ผมขอบคุณพี่ๆน้องๆแพทย์ทุกคนที่เข้ามาเป็นสูตินรีแพทย์คนไข้ ทั้งที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้องมากกว่าแพทย์สาขาอื่น ขอให้ทุกคนภูมิใจที่มีโอกาสสร้างคนคุณภาพตั้งแต่เกิดให้กับแผ่นดิน

ขณะเดียวกันผมขอให้คนไข้และประชาชนช่วยกันปกป้องดูแลให้สูตินรีแพทย์ทำงานอย่างมีความสุขตลอดไปด้วย

“ขอบคุณที่เป็นคนดี”

นพ.พิษณุ ขันติพงษ์